文章來源： 《團結》雜志2011年第5期 時間：
看病難、看病貴，一直是社會各界關注的熱點問題，作為醫務工作者，我也通過自己看到的、感受到的來談談自己的觀點。23年前我大學畢業，分配到北京市一家著名的三家醫院的急診科工作以來，每年目睹醫院門診、急診量均在北京市排名數一數二，每天到筆者醫院急診、門診就診的患者絡繹不絕，走廊、過道、輸液室、搶救室擁擠不堪，經常有就診的患者及家屬抱怨排隊、繳費時間長，而真正看病的時間卻很短。
人們都在說“看病難”，這看病到底難在哪里？在我個人看來，“看病難”可分為“相對的看病難”和“絕對的看病難”。
相對的看病難
相對的看病難，主要是指由于社會大眾的認識問題，造成患者去大醫院看專家難，這最突出表現是：全國人民都要到全國最好的三甲醫院找最好的專家看病。許多人看小傷小病也涌到大醫院，這是目前“相對的看病難”的主要表現形式和特征。
曾經有一位住在三甲醫院附近的老太太抱怨：看病太難了。為了能掛上號，老太太早上6點就到醫院排隊掛專家號，也掛上了。為了能夠趕上上午抽血化驗，老太太早上沒有吃飯，等到輪到老人家看病時已經是快10點鐘了，還沒看上病就發生了低血糖反應，被送到急診科搶救治療。其實老太太一直有高血壓、高血脂，來醫院也就是復查取藥。而這些檢查治療，都可以在社區醫院完成，但是老太太就認定了這家醫院的某位專家，每次都要看專家才算心里踏實。
還有一位19歲的女孩，受涼以后發燒咳嗽，血象不高，胸透正常。但是一定要看專家號。在父母帶領下掛了國內呼吸科著名的專家，看病幾分鐘，開了一盒十幾塊錢的感冒藥就回家了。其實這樣的疾病在社區或就近的診所，完全就可以處理了。
如果這些病例和小病都能夠在社區、基層小醫院得到處理，相信一些大醫院、知名醫院人滿為患的狀況會得到一定緩解，而另外一些醫院特別是社區、基層醫院，卻苦于沒有患者的狀況也能得到改善。
造成目前上述這種狀況的原因多種，其主要是群眾對于醫療常識的缺乏，認為自己得了病，年輕大夫經驗不足，只有專家才能治好。其實這是對醫生的培養過程不了解。其實一名醫生要經過至少5年的醫學本科教育，才會到臨床見習處理病人，再經過5年的臨床訓練才能成為一名主治醫師，如果中間要讀碩士或博士至少要再需要3-5年的時間，這樣說來一名主治醫生至少要經過10年以上的培養。現在各大醫院門診和急診的出診醫生基本都是主治醫師及以上人員，對于臨床上的一些多發病常見病均能處置，完全可以滿足至少目前一半要看專家的病人需求。如果有一半的病人不去找專家看病，將大大緩解目前看專家難的問題。
絕對的看病難
絕對的看病難，指由于醫療資源的絕對不足，無法滿足基本醫療衛生服務需求的“看病難”。這發生在我國中西部，這些地方經濟落后、交通不便、地廣人稀，特別是偏遠農村地區尤為突出。這些地區醫療事業發展滯后，醫療資源有限，醫師整體水平低下，藥品缺乏，無法滿足就診人員的要求。
2010年，我參加“共鑄中國心”赴內蒙古的義診活動，分到當地農村的一間衛生院，這里僅有8名醫護人員，院長兼任財務、人事、外科等職務，內科大夫兼任化驗員、護士職責……醫院里唯一的醫療設備是一臺血壓計，還是2009年來義診時送的。檢驗科只能做血常規，沒有生化儀器，沒有胸片、B超，要做得到30公里以外的鎮衛生院去做。藥房里僅有的抗生素就是青霉素、甲硝唑，還時不時沒有。聽說北京來專家義診，整個村里的老百姓都來了，包括附近一家養老院的老人。村里很多人都有嚴重的骨關節病，直不起來腰，走路很困難。但是都很少來看病，更別說接受過治療。有的甚至一輩子也沒有出過村莊。
目前我們國家的醫療資源分布還是很不平衡，突出表現在優質醫療資源、優秀的專家都集中在京、滬、廣等大城市或省會城市，而在大城市又大多集中在三甲醫院。而基層、鄉村衛生院相對設備、人員、條件艱苦。據衛生部統計：占全國人口20%的城市人口享受80%的醫療衛生資源，而80%的鄉鎮、農村人口近占有20%的醫療衛生資源。
看病貴，貴在哪里？
看病貴，第一種是因家庭無力支付的“貴”，這主要發生在農村。也就是看病就醫總花費超出甚至遠遠超過了家庭支付能力，造成“因病致貧”或“因病返貧”，其實質是疾病的經濟負擔過重和缺乏有效的社會醫療保障問題。
幾年前，有一位53歲的河北農民因為發熱、重癥肺炎轉到了筆者所屬急診病房，入院2天時間，經過抗感染治療狀況有所好轉，花費大約3千余元，家屬卻因為經濟原因放棄繼續治療。當時我們病房的醫護人員都覺的特別可惜，勸說家屬繼續治療，畢竟患者比較年輕，又不是絕癥，按照現代醫學來講是完全可以治療的。當年醫保范圍還沒有覆蓋到農村，他們家全家年入大約4千元，還有老人和上中學的兩個孩子，家庭負擔不起醫療花費，最終還是放棄治療。這只是其中一例，筆者在行醫過程中，碰到過不少農民工在城市所得的大病急病，只要有經濟保障是完全可以治愈的，只是就醫總花費超過了其支付能力，不得不放棄治療。
第二種是社會無法承受的“貴”，這主要表現在藥品和特殊檢查費用的昂貴。主要表現為：
一是藥費“貴”。首先，我國醫療水平已與國際接軌，幾乎所有新藥，新的檢查手段和治療措施都與國外同步上市，國際上所有國家的醫療費用都在增長，自然我國醫療費用的總水平有一種不斷增長且增速居高不下的趨勢。現有藥品，尤其進口藥品，包括抗生素、腫瘤化療藥，有些藥品有的涉及知識產權保護、專利技術。這些藥品動輒幾千甚至上萬元/天，這勢必造成醫療費用的昂貴。
其次，隨著醫療技術的不斷進步，新的副作用小的藥品不斷問世，取代了一些過去副作用大的藥物，導致治療藥品成本上升，病人發現藥越來越貴了。
第三，過去有些效果好又便宜的藥品，因為多次降價后藥廠已不再生產，只能用現在費用高的藥品取代。
第四，民眾醫療常識缺乏，以感冒為例（這也是媒體經常報道病人經常抱怨一個感冒就要幾百上千元醫療費的例子），在美國，病人患了感冒發燒，到醫院就診如果是病毒感冒，大夫告訴病人回家只要多喝水就可以了，病人也會遵照醫囑進行。而在我國如果病人感冒發燒，必定要求立即退燒、立即輸液、立即用抗生素，如果患者再有咳嗽，就會要求拍片，查血。如果大夫不同意，馬上就會招來埋怨或指責，最常聽見的一句話就是：“是你媽或你們家人你會不給藥嗎？”后果可想而知，費用自然就會上去。
二是檢查費和特殊治療耗材“貴”。現在各大醫院使用的一些高端的檢查醫療設備的出現，要消耗更多的物質資源，還要由技術高超的醫務人員提供，現在我國醫院所用的高端檢查設備幾乎全部依賴進口，由此帶來醫療服務成本的快速大幅度增長，促進了高額醫藥費的產生。特殊治療耗材“貴”，主要表現在一些醫療器官器械的價格昂貴，如常見的植入起搏器、支架、人工關節等。
三是人為因素導致的“貴”。我們國家的醫改一直在摸索中，制度還很不完善。記得筆者剛畢業在門診時，經常遇到有些人看病開藥90%甚至100%報銷，每次來開藥都要選進口藥、高價藥，更有甚者全家都用他的名字開藥。這幾年實行醫保后相對自費的比例提高，這類人來醫院開藥的減少很多。但是現有醫保患者多吃藥、吃貴藥、小病大治等問題也還是能夠遇到，這也是社會醫療總費用增加的一部分原因。
緩解看病難看病貴之我見
歸根結底，醫療服務體系、保障體系和藥品生產保障體系不完善，長期存在的體制、機制和結構性矛盾，以及管理的不足和曾經的失誤，是群眾“看病難、就醫貴”問題產生的主要原因。如醫藥衛生資源總量不足且配置不合理，基層衛生服務體系薄弱，醫療保障制度不完善，藥品和醫用器材生產流通秩序混亂、價格虛高等。總之，“看病難、看病貴”是關系民生的大事。如果能夠合理規劃，從長遠發展角度科學分配目前有限的資源，逐步改變現有的模式，大力發展基層醫療，真正實現全民公平醫療并不是不可能的。由此建議：
1. 慢病管理。隨著我國人口老齡化程度加重，城市老齡人口快速增加，老年慢性病如高血壓、冠心病、糖尿病等很多疾病發病曾加且需要終生治療，這占據了很多大醫院有限的專家出診時間。目前很多病人到大醫院看病除了相信專家以外，很大程度上是在社區醫院拿不到常用藥物。如果能把這部分病人分流，會在很大程度上緩解老年病人的看病難。
2. 各級醫院任務分級，病人分流。目前在各大醫院擁擠不堪的門診病人中，有一半是慢性病的常規復查，每次來后化驗一下，然后開一些常規藥就離開了，而這些人往往又只認準一個專家，每次看病時間在幾個小時，等到看完病后累得筋疲力盡，還要抱怨“看病難”，其實這種情況一個高年住院醫師或主治醫師完全可以處理。很多三級甲等醫院承擔了很大程度的初級醫療工作，而三級甲等醫院應該承擔的是對疑難危重病人的處置。可以通過三級合格或二級醫院來分擔慢病管理治療，緩解三級醫院的壓力，這也解決了二級醫院病原不足的矛盾。
3. 提高社區醫療質量。筆者一直在大三甲醫院工作，多年來在培訓社區醫生和從社區醫院接轉診病人時，確實發現社區醫療質量有待提高。原因是多方面的：首先，長期以來在我國只要當上醫生，一生就都是醫生了，沒有淘汰制度，繼續教育滯后，使很多社區醫生畢業以后再學習的機會和動力不大（大醫院的競爭激烈，每個人都會自覺學習提高）。其次，社區醫生遇見疑難危重病人的機會少，學習機會少，使得他們的專業水平停滯不前。筆者也曾在美國工作幾年，發現美國的社區醫療不但能全覆蓋，而且對于社區醫生的要求也很高，每5年進行一次全面的理論考試，不合格就不能再行醫。另外各大醫院也擔任著培訓社區醫生的任務，使他們經常學習，了解新的進展，水平不斷提高。這不妨可以從中借鑒。
4. 發揮政策作用，調整病人流向。充分發揮政策導向作用，例如實行不同級別醫院不同的收費水平，以及病人到不同級別醫院就診報銷比例不同的方式，還可以按小病到初級醫院就診提高報銷比例等措施，使得病人在醫院選擇上有所分層。
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